一：正中关系介绍
正中关系（Centric Relation,CR）是近一个世纪以来牙科领域备受争议的话题，其涉及到口腔修复学、牙合 学及正畸学等多个学科，是一个十分重要的颌位关系[1]。目前，对于正中关系的定义、获取方式及其评价标准等问题目前存在着较大的争议。
牙齿的咬合与正中关系之间具有非常重要的关系。Ramfjord[2]指出正中关系位是唯一保证两侧颞颌关节协调一致的参考位,是解决咬合问题的关键所在。因此，正中关系位被认为是固定修复义齿、全口义齿、颞下颌关节病治疗、正畸矫形等理想颌位[3]。
传统确定正中关系的方法大致包括2大类：一类为患者主导法，是由病人通过主观动作实现的，如吞咽法、卷舌后舔法、功能反射法等，有时也需仪器辅助完成,如哥特式弓、运动面弓、肌监测仪(Myo-monitor)等；另一类为术者主导法，病人主观无需用力,保持肌肉放松,主要依赖术者采用手法诱导患者下颌达到正确位置,如颏区诱导、双侧扶持下颌法等。目前常用的方法有吞咽法、双手扶持法，这些方法一般需要患者的配合性高，而且灵活性较大，可重复性较差，初学者不宜掌握[4]。
吞咽法是患者主导法中常用的一种，由于在作吞咽动作时下颌通常需要退回到正中关系位，因此吞咽咬合法即患者在做吞咽动作的同时进行咬合，并作功能记录，以此来确定水平关系的方法[5]。
双手扶持法是术者主导法中常用的一种方法，最早是由学者Dawson提出。由专业培训的术者施加轻柔而均衡的力量引导患者下颌处于正中关系位，此方法对术者及患者的要求均较高[6]。
Leaf Gauge是一种类似于间距测量尺的简易设备，其应用基础为当髁突处于相对后部位置、上下两切牙分离10到25毫米时,下颌可以反复做纯粹的旋转运动,并能够将这个位置关系转移到牙合 架上[7-8]。目前Leaf Gauge法确定正中关系在国外已被广泛应用，而国内应用较少。大量研究证实Leaf Gauge法是一种确保髁突在正中关系位的可靠工具[9-13]。使用Leaf Gauge法确定正中关系方法简单，初学者即容易掌握，准确度较高。
二：确定正中关系的具体方法步骤
2.1取上下颌研究模型
调整椅位，告知必要的注意事项。选择大小合适的印模托盘，置于志愿者口内检查托盘的适合情况。采用两部法印模技术取初印模，戴丁睛手套，取Zhermack硅橡胶白色与黄色灰泥(putty)材料各一勺，于两手指部位混匀（图2）。将混合好的硅橡胶初印模材置于印模托盘内（图3），术者左手持口镜牵开志愿者口角，右手持托盘，快速旋转放入志愿者口内并使托盘就位（图4）。托盘在口内完全就位后，及时完成印模边缘功能整塑动作。在整塑过程中保持托盘位置稳定，避免移动，直至印模材完全凝固。
硅橡胶初印模材完全凝固后，将初印模脱位从志愿者口内取出。将初印模内部用硅胶刀均匀的削去一薄层（图5），将流动性硅橡胶打入削刮好的初印模内（图6），进行第二次取模（图7），待印模材料硬固后取出（图8）。将贺立氏牙科模型超硬石膏按照粉水比例1:1，于石膏调拌机内进行调拌30秒，灌注模型。1h后，取出石膏模型，修整模型（图9）。
2.2 Leaf Gauge法确定正中关系
让志愿者平躺于治疗椅上，休息5~10分钟，使面部肌肉方法，按照如下步骤确定正中关系位：
（1） 使用任意数量的咬合片置于患者前牙正中线部位，平行于上颌中切牙舌平面；
（2）嘱患者咬合后牙直到下前牙接触咬合片下表面；
（3）按照需要逐渐增加或减少咬合片的数量，直至志愿者咬紧咬合片时后牙仅有轻轻的接触为止；
（4）继续增加咬合片的数量，每次增加一片，直至志愿者感到后牙不再接触；
（5）通过让志愿者前后滑动下颌，然后紧闭牙齿，咬合纸检查志愿者后牙是否接触；
（6）由于志愿者关节肌肉的放松，大约15-20秒后，志愿者能够再次感觉到后牙接触；
（7）此时，术者必须增加咬合片的数量，每次一片，直至志愿者能够紧咬后牙2-5分钟后仍没有任何后牙接触；
（8）移除Leaf Gauge咬合片，为消除牙齿接触本体感受器的影响，嘱志愿者不要闭口；
（9）将硅橡胶咬合记录材料注射于志愿者上颌两侧后牙，直至尖牙区域，将同样数量的咬合片再次置于志愿者上下颌前牙之间，嘱下颌前后滑动后再闭口；
（10）咬合记录材料硬固后，取下咬合记录，并在咬合记录的侧面用字母“L”“R” 分别标记咬合记录的上下及左右。
2.3正中关系转移
修整石膏模型，将磁性底座置于硅胶底座内，灌注双层底座。
面弓转移上颌牙弓相对于髁突的位置关系。嘱志愿者半张口，将双侧弓体上的耳塞，同时放入志愿者外耳道内顶紧（图30），询问志愿者耳道处有无不适，固定耳塞螺丝使弓体不能左右移动。将鼻托支架安装到弓体横梁内侧中部对应固定凹槽处，将鼻托顶紧在患者鼻背处（图31），拧紧固定螺丝。安装万向锁，根据上颌牙弓大小，选择相应大小的牙合 叉。将牙合 叉戴入志愿者口内，调整万象锁关节直至上牙合 叉在志愿者口内完全就位，然后拧紧万象锁的中心固定螺丝（图32）。松开弓体两侧耳塞固定螺丝，嘱志愿者张口，将弓体、牙合 叉整体取下。松开弓体与万向锁间的固定螺丝，可以将万象锁与牙合 叉从弓体上卸下（图33）。
将万向锁安装到转移固位槽中，拧紧固定螺丝。调拌适量零膨胀石膏于转移固定台支撑架与牙合 叉之间的空隙处，石膏完全硬固后将牙合 叉与固定架固定（图34）。拆除万向锁，卸下支撑架（图35）。将支撑架固定在相配套的基尔巴赫牙合 架下颌体上（图36）。将上颌石膏模型复位于上颌叉内（图37）。
使用全可调基尔巴赫牙合 架，调整前伸髁导值、侧方髁导值、切导值为0。在上颌石膏模型底面安装磁性底座，于基尔巴赫牙合 架上安装配重板。在磁性底座与配重板之间添加足量零膨胀石膏，合上牙合 架（图38）。等待零膨胀石膏完全硬固后，取下支撑架及上颌模型，将Leaf Gauge法所确定的咬合记录与上下颌模型用烤软的胶棒固定在一起（图39），安装于牙合 架上颌的石膏磁性底座上（图40）。在磁性底座与配重板之间添加足量零膨胀石膏，合上牙合 架（图41）。
三：Leaf Gauge法与传统方法确定正中关系的临床对比研究
实验方法：
选取8名年轻志愿者，随机先后使用Leaf Gauge法、吞咽法、双手扶持法确定正中关系，将上下颌位置关系转移到基尔巴赫牙合 架上， 3Shape TRIOS口内扫描仪扫描牙合 架上的模型及咬合关系，测量各组上下颌中切牙近中切点的水平距离。结论：Leaf Gauge法在确定正中关系时稳定性、重复性更好。
四:讨论三种方法测量结果差异性分析
在吞咽法确定正中关系的过程中，志愿者的坐姿也是影响实验结果的影响因素[36]。志愿者在坐立及仰卧位完成吞咽动作的过程中，下颌后退的程度不一样。由于下颌在不后退的情况下，仍然可以完成吞咽动作。因此志愿者在吞咽时下颌是否后退及后退的幅度均可影响到实验结果的准确性。在吞咽过程中，下颌是否后退以及后退的幅度，往往难以控制。
双手扶持法的操作过程中，操作时患者不能用力,术者施力应轻而均衡[6]，需要患者的配合程度高，患者的放松程度及术者施力的大小影响所确定正中关系的准确性。术者施力大小均匀一致，才可将下颌引导至正确的正中关系位。在本实验研究过程中，对同一志愿者由同一位术者确定正中关系，在三次确定正中关系的过程中，术者施力的大小及志愿者的肌肉放松程度也可影响到实验结果的准确性。
正中关系位不仅是牙位置关系决定，且受韧带、肌肉的影响。双手扶持法、吞咽法需要志愿者的配合程度高，在三次确定正中关系的过程中，志愿者的精神放松程度影响实验结果的准确性[37]。
结论
1.Leaf Gauge法、吞咽法、双手扶持法均是临床中确定正中关系的可靠方法。
2.在确定正中关系时，Leaf Gauge法稳定性、重复性更好，使用方法更客观。
